Megaloblastäre Anämie

• Epidemiologie

  • 9/100000/Jahr VitB12!

• Ätiologie

  • Vit. B12

    • mangelhafte Zufuhr

      • Vegetarier

      • Alkoholiker

    • Mangel an IF

      • Z.n. Gastrektomie

      • Perniziöse Anämie: Auto-Ak gegen Parietalzellen und IF mit Typ A Gastritis

    • Malabsorptionssyndrom

    • gesteigerter Verbrauch (z.B. Fischbandwurm)

    • bakterielle Überwucherung (z.B. blind loop syndrome)

  • Folsäure

    • mangelhafte Zufuhr

      • Alkoholiker!

    • erhöhter Bedarf

      • Hämolyse

      • SS

        • DD

          • Eisenmangelanämie

          • Folsäuremangelanämie

          • Schwangerschaftshydrämie (Verdünnung durch Wasserretention)

    • Malabsorptionssyndrom

    • Störung der Dekonjugation durch WW mit Kontrazeptiva oder Phenytoin u.a.

    • Behandlung mit Folsäureantagonisten (MTX, Pyrimethamin, Trimethoprim, Azathioprin, Triamteren)

• Klinik

  • Vit. B12

    • Trias

      • Hämatologisches Syndrom

        • Müde, blass, abgeschlagen; Blässe + diskreter Ikterus (intramedulläre Hämolyse bei ineffektiver Hämatopoese) = Strohgelbe Haut

      • Gastrointestinales Syndrom

        • Typ A Gastritis

        • trophische Schleimhautveränderungen, atrophische Glossitis

      • Neurologisches Syndrom

        • funikuläre Myelose

          • Markscheidenschwund der Hinterstränge = spinale Ataxie, Polyneuropathie

          • Markscheidenschwund der Pyramidenbahn = Paresen, Pyramidenbahnzeichen

          • frühzeitig Störung der Tiefensensibilität und des Vibrationsempfindens

  • Folsäure

    • megaloblastische Anämie

    • Mangel erhöht bei SS das Risiko für embryonale Neuralrohrdefekte!

• Diagnostik

  • Anamnese/Klinik

  • Lab: hyperchrome makrozytäre Anämie, Vit B12, Folsäure, HoloTC, Methylmalonsäure

  • Knochenmark: Ineffektive Erythro-, Granulo- und Thrombopoese, erythropoetische Hyperplasie (Megaloblasten)

  • perniziöse Anämie

    • pathologischer Schillingtest (VitB12 Resorption ohne IF vermindert, mit IF normal

    • Auto-Ak-Nachweis

    • ÖGD: Frage Typ A Gastritis

  • Folsäuremangel

    • S- Folsäure niedrig

    • normaler Schilling-Test

    • Figlu-Test: nach oraler Gabe von Histidin erhöhte Formiminoglutamat ausscheidung im Urin

• Therapie

  • Vit.B12

    • kausal

    • Vit.B12-Substitution

      • parenterale Applikation von Hydroxocobalamin (Ca. 1000mikrog/Wo bis zur Normalisierung des BB, dann Erhaltungsapplikation von 1000mikrog pro 3-6Monate i.m. lebenslang

      • Cave: gesteigerte Erythropoese: daher Kalium und Eisensubstitution initial; erhöhtes Thromboembolierisiko

  • Folsäure

    • kausal

    • Substitution (5mg/d oral)

• Prognose

  • neurologische Symptome sind initial reversibel, nicht jedoch bei erfolgter axonaler Degeneration

• DNS-Synthesestörung und Kernreifungsstörung der Myelopoese und Auftreten von

  Myeloblasten durch Mangel an Vit B12/Folsäure; bei Vit B12 zusätzlich neurologische/gastrointestinale Symptome

• Folsäure

  • Reduktion zu Tetra- und Dihydrofolat, dann Coenzym beim Transfer der C1-Einheit: dUMP zu dTMP

  • Stoffwechsel

    • 1. Dekonjugation von Polyglutamat zu Monoglutamat im Dünndarm (Cave: WW durch Kontrazeptiva u.a.)

    • 2. Resorption im Jejunum

    • Speicher: Leber ca 5mg, reicht für 3 Monate

  • Norm: 7 - 36 nmol/l

• Vitamin B12

  • Intramolekulare Reaarangements, Methylierungen und

    Reduktion von Ribonukleotiden zu Deoxyribonukleotiden

    • 5-Desoxyaden-

      osylcobalamin

      • Umlagerung von Methyl-

        malonyl-CoA zu Succinyl-CoA

        • Bei Mangel: Anstau der Precursoren =

          Einlagerung in neuronale Lipide = ZNS-Störungen

    • Methylcobalamin

      • Umwandlung von Homo-

        cystein zu Methionin

        • bei Mangel: Störung des Folsäurestoff-

          wechsels= DNS-Synthesestörung, Anämie

  • Stoffwechsel

    • 1. Magensäure: VitB12 an Haptocorrin gebunden

    • 2. Duodenum: an IF(sezerniert von Parietal und Belegzellen) gebunden

    • 3. terminales Ileum: Resorption

    • 4. zum Transport im blut an Transcobalamin gebunden (Holotranscobalamin, metabolisch aktive Form)

    • Speicher: Leber ca 2mg, extrahepatisch weitere 2mg. (Vorrat für 3 Jahre!)

  • Norm: 150 - 800 pmol/l